Bronchialkarzinom Aktuell

Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom

Stadium I + II
Die Stadien I und II sind definiert als: T1N0; T2N0; T1N1; T2N1; T3N0. Die primäre Operation ist die wichtigste therapeutische Maßnahme (Standard: Lobektomie, ggf. Manschettenresektion plus mediastinaler Lymphknotenevaluation). Eine adjuvante Chemotherapie verbessert das Langzeitüberleben um ca. 5%. Bei einer R0-Resektion ist die postoperative Strahlentherapie nicht indiziert. Bei R1-Resktion und fehlender Möglichkeit der Nachresektion, bzw. bei Ablehnung der OP oder Inoperabilität sollte eine Strahlentherapie in kurativer Intention durchgeführt werden.

Stadium III
Das Stadium III umfasst eine ausgesprochene heterogene Gruppe bezüglich der Tumorausdehnung. Deshalb hat man versucht diese große Gruppe weiter zu unterteilen. Besonderer Augenmerk sollte auf dem N-Status der TNM Klassifikation liegen. Hierzu kann die PET Untersuchung in Kombination mit der CT und die Endosonographie mit Feinnadelbiopsie wertvolle Hinweise zur Abklärung des mediastinalen Lymphknotenbefalls geben.

Stadium III A (T3N1;T1-3N2)
Innerhalb des Stadiums III A unterscheiden sich die Therapieempfehlungen je nach N-Status (N1, minimal-N2, multipel-N2, bulky-disease-N2). Wenn nach präoperativer Diagnostik lediglich ein Stadium N1 bzw. minimal-N2 (nur eine Lymphknotenstation ohne Kapseldurchbruch) vorliegt, ist die Indikation zur primären Operation gegeben. Postoperativ muß individuell nach Operationsbefund und -ausmaß eine Entscheidung über eine anschließende Therapie getroffen werden. Nach vollständig reseziertem nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom sollte bei gutem Allgemeinzustand, rascher Erholung von der OP und fehlender Komorbiditäten eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden. Ein pathologisch bestätigter N2-Status bzw. eine R1,2 Resektion ist die Indikation zur postoperativen Strahlentherapie.
Bei ausgedehntem N2-Lymphknotenstatus (multiple N2-Lymphknotenstation befallen – multipel-N2 bzw. N2-Lymphknoten mit Kapseldurch – bulky-disease-N2) erscheint eine präoperative Induktionstherapie sinnvoll. Die Frage nach der optimalen Induktionsstrategie (Induktionschemotherapie oder kombinierte Chemoradiotherapie) ist Gegenstand der aktuellen Diskussion. Wir bevorzugen eine präoperative Chemotherapie.

Stadium III B (T4; N3)
Das Stadium III B ist bei gutem Allgemeinzustand eine Indikation zur Kombination aus Chemotherapie und Radiotherapie. Die simultane, hyperfraktionierte, akzelerierte Strahlentherapie ist der konventionellen Strahlentherapie überlegen.

Beim inoperablen Stadium IIIA/B besteht die Indikation für eine Chemotherapie. Alternativ ist auch eine Kombination aus Chemotherapie und Radiotherapie möglich. Ob die Chemoradiotherapie sequentiell, simultan, alternierend oder z.B. kombiniert sequentiell- simultan erfolgen sollte, ist z.Z. nicht endgültig geklärt. Dasselbe gilt für das optimale Fraktionierungsschema der Radiotherapie.
Bei Vorliegen eines Pancoast-Tumors empfiehlt sich ein Vorgehen nach der »Sandwich-Methode« (präoperative Strahlentherapie, Operation, postoperative Strahlentherapie).

Stadium IV
Der Lebenszeitgewinn für Patienten mit einem metastasierten NSCLC durch Kombinationschemotherapien mit neuen Zytostatika beträgt einige Wochen bis Monate im Vergleich zu herkömmlichen Regimen. Mediane Überlebenszeiten von 8-12 Monaten und 1-Jahres- Überlebensraten von 30-45 % werden erreicht. Der Hauptbenefit der neuen Substanzen liegt in der Verbesserung der Symptomkontrolle und der Lebensqualität.
In der »Schillerstudie« (NEJM 346:92–98) wurden 1207 in 4 Arme randomisiert (Cisplatin/Paclitaxel vs. Cisplatin vs. Gemcitabine vs. Cisplatin/Docetaxel vs. Carboplatin/Paclitaxel) Die Ansprechrate betrug 19%, das mittlere Überleben 7,9 Monate und die 1-Jahres-Überlebensrate 33%, 2-Jahres-Überlebensrate 11% ohne sign. Unterschied zwischen diesen Regime. Vergleichbare Ergebnisse liegen für Kombination Vinorelbin/Cisplatin vor. Der Vorteil von Vinorelbin liegt in der Möglichkeit der oralen Gabe. Daten liegen auch zur Kombination Gemcitabine/Carboplatin vor.

Abstract:Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 1 (January 1), 2005: pp. 142-153

Rezidiv

Bei einem Rezidiv eines nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms wird bei gutem Allgemeinzustand eine Zweitlinienchemotherapie empfohlen. Die bisherige Standardtherapie ist die Gabe von Docetaxel. In einer direkten Vergleichsstudie zwischen Pemetrexed und Docetaxel in der Second-Line-Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms zeigte sich eine signifikante Reduktion der Nebenwirkungen bei gleicher Wirksamkeit für Pemetrexed. Seit 2004 ist Pemetrexed europaweit für die 2. Linientherapie zugelassen.
Eine retrospektive Analyse der Studie zeigt histologiespezifische Unterschiede in der Wirksamkeit des Pemetrexeds, wobei Patienten mit einem nicht plattenepithelialen NSCLC (Adeno- oder großzelligen Karzinom) am meisten profitierten. (Peterson, WLCC 2007) Daraufhin wurde die Zulassung von Pemetrexed 2008 auf Patienten mit nicht plattenepithelialen Histologie eingeschränkt. Pemetrexed bei Adeno- oder großzelligen Bronchialkarzinom seit 2005 für die Erstlinientherapie zugelassen.
Sowohl für die 2. Linien- als auch für die 3.Linien-Therapie ist Erlotinib zugelassen. Bei vergleichbarer Wirksamkeit ist im Gegensatz zu den anderen Substanzen eine orale Gabe möglich!

Therapieoptionen beim NSCLC

Stadium

Therapie

IA

chirurgische Resektion

IB

chirurgische Resektion (adjuvante Chemotherapie)

IIA

chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie

II B

chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie

IIIA (N2)

chirurgische Resektion und adjuvante Chemotherapie
oder
Induktionschemotherapie + OP + adjuvante Radiatio

IIIB

Chemotherapie, anschl. simult. Chemoradiotherapie
alternativ:Induktionschemotherapie + OP + Radiatio

IV

Kombinationschemotherapie

 

Weitere Informationen in folgender Broschüre im PDF Format

Therapie des Nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (PDF)
Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft, AWMF (Arbeitsgemeinschaft der
wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften)

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...