Bronchialkarzinom Aktuell

Bronchialkarzinom bei älterem Patienten

Neben dem inhalativem Zigarettenrauchen stellt das Alter das höchste Risiko für das Bronchialkarzinom dar: so steigt die Lungenkrebsinzidenz bei Patienten zwischen 70 und 84 Jahren auf über 500 pro 100.000 Patienten. Auch bei Frauen ist die höchste Inzidenz bei Patientinnen zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr mit einer Inzidenz von über 200 pro 100.000 nachweisbar. Die Zahl der älteren Patienten mit Bronchialkarzinom wird in den nächsten Jahren weiter stark zunehmen. Diese Zahlen kontrastieren mit dem nihilistischen Therapieansatz vieler Ärzte. Dabei haben ältere Patienten das gleiche Recht, in die Entscheidungsprozesse bezüglich der Krebstherapie einbezogen zu werden, wie junge. Ebenso ist für ältere Patienten ein gute Lebensqualität genauso wichtig. Dabei bevorzugen ältere Patienten eine verbesserte Lebensqualität im Vergleich zu einer Lebensverlängerung. Große Studien haben ergeben, daß ältere Patienten eine Chemotherapie ebenso gut vertragen wie Jüngere, aber sich häufig geringer emotional belastet fühlen. Ein 80jähriger Patient hat heute eine Lebenserwartung von noch fast 7 Jahren und auch ein 85jähriger Mann hat im Mittel noch 5 Jahre zu leben. 75 % der über 75jährigen bleiben heute selbständig und nur 25 % leben in »abhängigen« Lebensverhältnissen. Daher sollten neue Therapieansätze gezielt auch bei älteren Patienten untersucht werden.

Da bei älteren Patienten die Wahrscheinlichkeit für ein frühes Tumorstadium höher ist als bei Jüngeren, muß oft eine chirurgische Behandlung diskutiert werden. Während in den 70er Jahren die perioperative Mortalität 15 % überstieg, fiel diese im weiteren Verlauf auf etwa 5 %, die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium I beträgt in aktuellen Studien 45 %! Das Überleben war in dieser Studie also nicht durch das Alter beeinflußt. Aufgrund der hohen Prävalenz einer KHK sollte jedoch vor einer Operation eine kardiologische Abklärung ggf. auch mittels Herzkatheter erfolgen. Eine weitere Option für ältere Patienten sind die neuen minimalinvasiven Operationstechniken. Studien zeigen, daß die Mortalität nach videoassistierter Lobektomie sehr niedrig war (Souquet 2002 Abstract).

Die meisten älteren Patienten erhalten entweder gar keine Therapie oder eine Bestrahlung. Diese Therapieform wird im Alter genauso vertragen wie bei jüngeren Patienten, die Ösophagitisrate beträgt in älteren Studien jedoch um 30 %. Älteren Patienten sollte daher eine Strahlentherapie genauso angeboten werden wie Jüngeren, wenn eine symptomatische oder prognostische Besserung zu erwarten ist. Die Strahlentherapie sollte weder kürzer noch weniger aggresiv sein als bei Jungen.

Die Chemotherapie bei älteren Patienten ist umstritten. Grund hierfür ist die Annahme, daß eine Chemotherapie im Alter mehr Nebenwirkungen hat. Unglücklicherweise sind die meisten Studien bei Patienten unter 70 Jahren durchgeführt worden. Außerdem enthielten die Standardchemotherapieregime Cisplatin, welches bei älteren Patienten mehr renale Nebenwirkungen haben kann. Hauptprädiktor für Überleben ist jedoch nicht das Alter sondern de Performancestatus. Erhöhtes Alter hatte in einzelnen Studien sogar einen positiven Einfluß auf das Überleben. Es ist also davon auszugehen, daß ältere Patienten mit vergleichbarem Performancestatus genauso von einer Chemotherapie profitieren wie Jüngere.

Gerade die neueren Chemotherapeutika wie Gemcitabin, Vinorelbin oder auch Paclitaxel scheinen im Alter gut geeignet zu sein, da sie weniger Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust induzieren als konventionelle Chemotherapeutika. Dabei sind auch Monotherapien mit einem Ansprechen um 30 % sowie eine Lebensverlängerung und einer Verbesserung der Lebensqualität bei fast der Hälfte der Patienten verknüpft. Aus mehreren Studien, die in letzter Zeit die Wirksamkeit einer Chemotherapie bei älteren Patienten untersucht haben, sei der sogenannte ELVIS-Trial herausgegriffen. Hierbei wurden über 70 Patienten im Alter über 70 mit Stadium IIIb oder IV eines nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms eingeschlossen und entweder mit Vinorelbin (30 mg/m2 i.v. am Tag 1 und 8) oder mit »Best Medical care« behandelt. Der Überlebensvorteil war statistisch signifikant, das mediane Überleben betrug 28 Wochen mit Vinorelbin versus 21 Wochen im Kontrollarm. Das 1-Jahres-Überleben betrug 32 % in der Vinorelbingruppe versus 14 % im Kontrollarm. Dieser Überlebensvorteil für die Vinorelbinmonotherapie wurde im nachfolgenden MILES-Trial bestätigt. Auch bezüglich einer Monotherapie mit Gemcitabin liegen Daten vor: So konnte gezeigt werden, daß das Überleben besser war als bei jüngeren Patienten (9,1 Monate versus 8,1 Monate, 1-Jahres-Überleben 36 % versus 27 %). Weder die Toxizität noch die Anzahl der Therapieabbrüche war unterschiedlich.

In einer Phase II Studie von Jackman bei Patienten über 70 Jahren wurde das Ansprechen auf Erlotinib in der First line Therapie untersucht.Der Anteil von Patienten mit Adenokarzinom betrug 59%. Das mediane Überleben lag bei 10,9 Monaten, welches eher besser ist als in den bisher publizierten Studien (5 - 8,5 Monate).

Abstract: Jackman MD, Yeap BY, Lindeman NI et al. (PDF)
Phase II clinical trial of chemotherapy-naive patients > 70 years of age treated with erlotinib for advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2007;25:760-6.

Zusammenfassend sollten älteren Patienten eine Chemotherapie nicht vorenthalten werden. Statt Cisplatin sollte eher Carboplatin verwendet werden. Monotherapien mit neueren Zytostatika sind nachgewiesenermaßen wirksam. Inwieweit bei älteren Patienten im exzellenten Status auch eine Kombinationstherapie durchgeführt werden sollte, muß in weiteren Studien geklärt werden.

Studie im PDF Format

Tarceva bei älteren Patienten (PDF)

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...