Bronchialkarzinom Aktuell

Nikotinabhängigkeit

Tabakkonsum ist die wichtigste Ursache verhütbarer Mortalität und Morbidität in den Industrieländern. Rauchen ist der Hauptrisikofaktor für Lungenkrebs und einer der wichtigsten Ursachen für Herz-Kreislauferkrankungen. Weitere Folgen sind z.B. Lungenemphysem, Blasenkrebs, Brustkrebs, Darmkrebs, Ösophaguskrebs, HNO-Tumoren, Katarakt, Makula-Degeneration, Asthma, Osteoporose, sowie bei Neugeborenen rauchender Mütter Frühgeburtlichkeit, Dystrophie und erhöhte Mortalität. Es wird geschätzt, daß die durchschnittliche Lebenserwartung in den Industrieländern um drei Jahre verlängert wäre, würden alle Menschen mit dem Rauchen aufhören.

Die Schädlichkeit des Rauchens ist allgemein bekannt. Dieses Wissen hält die meisten Konsumenten jedoch nicht vor weiterem Rauchen zurück. Aufgabe des Arztes ist es daher nicht nur vor den Gefahren zu warnen, sondern vor allem Hilfestellung bei der Entwöhnung anzubieten.

Die Rolle des Passivrauchens wurde lange Zeit unterschätzt. Heute weiß man, daß der durch die Nase eingezogene Rauch nicht weniger schädlich ist als der durch den Mund eingezogene (»there is nothing passive about passive smoking«).

Aufgabe des Arztes

Wie bei anderen Suchtproblemen auch sind Ärzte meist echte »Kavaliere«, wenn es ums Rauchen geht: nur ein Drittel der Raucher erhalten von ihrem Arzt jemals Ratschläge oder Unterstützung bei der Entwöhnung. Zudem ist der Kenntnisstand bezüglich geeigneter Strategien zur Rauchentwöhnung bestenfalls bescheiden. Dies ist äußerst bedauerlich, wenn man die gesundheitliche Tragweite der Nikotinsucht bedenkt. Es ist wissenschaftlich zweifelsfrei erwiesen, daß Nikotinabhängigkeit durch einfache Strategien erfolgreich zu behandeln ist. Therapeutischer Nihilismus ist deshalb fehl am Platz, und die von John R. Hughes et al. in JAMA Vol. 281, 1999 vorgebrachte Bemerkung hat deshalb auch in Europa ihre Gültigkeit: »In the future, failure to treat smoking will keep someone out of the good doctor´s club just as much as failure to treat hypertension«. (Abstract: Hughes)

Therapie

Zu den Aufgaben des Hausarztes bei der Planung der Rauchentwöhnung geben die Abbildung und die Tabelle einen Überblick. Dabei ist die wichtigste Rolle des Arztes wahrscheinlich die, bisher ambivalente Raucher für eine Rauchentwöhnung zu motivieren; der Erfolg für bereits motivierte Raucher hängt möglicherweise weniger von ärztlichen Maßnahmen ab.

Der Erfolg der Rauchentwöhnung ohne psychosoziale Unterstützungs-Strategien ist gering. Raucher sollten deshalb von vornherein optimal »eingestellt« werden, um frustrane Entwöhnungsversuche zu vermeiden.

Als grobe Faustregel kann gelten, daß die Erfolgsrate der Rauchentwöhnung mit der Intensität der psychosozialen Begleitmaßnahmen ansteigt, und daß diese Rate durch begleitende Nikotin-Ersatztherapie in etwa verdoppelt werden kann; die Nikotin-Ersatztherapie muß dabei entsprechend der Anzahl der gerauchten Zigaretten eingestellt werden.

Nikotin-Ersatztherapie

 

  • Die Nikotin-Ersatztherapie mit Nikotinpflastern, Nikotin-Kaugummis, Nikotin-Nasensprays oder -Inhalatoren erhöht die Erfolgsrate der Rauchentwöhnung. Nikotinpflaster scheinen dabei compliance-freundlicher zu sein; die Auswahl der Applikationsart (z.B. Kaugummi oder Pflaster) sollte jedoch dem Patienten überlassen werden.
  • Die Ersatztherapie in festen Dosierungsintervallen (z.B. 1-2 Kaugummis jede Stunde) ist erfolgreicher als eine Dosierung ad libidum (z.B. bei Entzugssymptomen).
  • Ob eine Nikotin-Ersatztherapie über 12 Wochen hinaus (z.B. 6 Wochen Standardtherapie und 6 Wochen »Ausschleichen«) den Erfolg erhöhen kann, ist umstritten.
  • Lokale Hautreaktionen kommen bei etwa der Hälfte der Patienten vor, in 5% erzwingen diese Reaktionen den Therapieabbruch.
  • Relative Kontraindikationen bestehen für Schwangere sowie für bestimmte Patientengruppen mit kardiovaskulären Erkrankungen (unmittelbare Post-Infarktperiode, schwere Arrhythmien, schwere Angina pectoris).


Mehrfache Entwöhnungsanläufe sind jedoch auch bei gut »eingestellten« Rauchern nicht selten und sollten in die Gesamtstrategie eingeplant werden. Rückfälle sollten genau analysiert werden (wann?, warum?) und die Strategie für die weiteren Versuche entsprechend modifiziert werden. Stets ist eine begleitende Alkoholerkrankung oder eine Depression zu bedenken, da diese eine Rauchentwöhnung erschweren.

Gesundheitlicher Effekt der Rauchentwöhnung

Nach 10-15 Jahren der Abstinenz ist die Mortalitätsrate ehemaliger Raucher fast an die der lebenslangen Nichtraucher angeglichen. Nach einem Jahr der Abstinenz ist die Hälfte des rauchbedingten kardiovaskulären Risikos ausgeglichen, wohingegen 30-50 % des rauchbedingten Lungenkrebsrisikos selbst nach 10 Jahren Abstinenz weiterbestehen.

Das Ausmaß des aus einer Entwöhnung zu ziehenden Nutzens korrelliert zum einen mit Dauer und Intensität des vorherigen Rauchens, sowie dem Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Entwöhnung.

Nichtrauchende Ärzte tragen (statistisch signifikant) mehr zur Rauchentwöhnung ihrer Patienten bei als rauchende.

Aufgaben des Hausarztes bei der Planung der Rauchentwöhnung*

Handlung

Strategie

Schritt 1 (Ask): - systematische Identifizierung aller Tabakbenutzer bei jedem Praxisbesuch

Einführung eines praxisweiten Systems, bei dem jeder Patient
bei jedem Praxisbesuch nach seinem Nikotinkonsum gefragt wird

Die praxisinterne Dokumentation jedes Patientenkontaktes sollte den Tabakgebrauch mit einbeziehen (z.B. Stempel, Sticker)

Schritt 2 (Advise): - Drängen, mit dem Tabakrauchen aufzuhören

Jeder Raucher sollte in klarer, starker und individueller Art
aufgefordert werden, mit dem Tabakkonsum aufzuhören

Beratung sollte sein: klar: »Es ist entscheidend für Sie mit dem Rauchen aufzuhören, und zwar jetzt. Wenn Sie wollen werde ich Ihnen dabei helfen.« stark: »Als Ihr Arzt sage ich Ihnen aus voller Überzeugung, daß das Aufhören mit dem Zigarettenrauchen der wichtigste Schritt für Ihre jetzige und zukünftige Gesundheit ist« individuell: Das individuelle Umfeld sollte mit angesprochen werden, z.B. Auswirkung des Rauchens auf Kinder und Ehepartner

Schritt 3 (Attempt): - Identifizierung aller Raucher, welche zum Aufhören bereit sind

Jeder Raucher sollte gefragt werden, ob er zum gegebenen Zeitpunkt zu einem Entwöhnungsversuch bereit ist

Ist der Patient zu einem Aufhörversuch bereit: Hilfestellung (Schritt 4) Glaubt entweder der Patient oder sein Arzt, daß ein Aufhören nur im Rahmen einer intensiveren Behandlung möglich ist: Überweisung an Spezialeinrichtungen (Schritt 5) Ist der Patient zu einem Aufhörversuch nicht bereit: motivierende Information

Schritt 4 (Assist): -Unterstützung des Patienten beim Aufhören

Hilfe beim Erstellen eines
Entwöhnungs-Plans Aufhör-
Datum festlegen Unterstützung des Patienten bei der Vorbereitung auf das Aufhören

Einigung auf ein Datum, das innerhalb der nächsten zwei Wochen liegen sollte Familie, Freunde und Arbeitsplatz sollten informiert sein und um Unterstützung gebeten werden Die Umgebung sollte entsprechend vorbereitet werden: Entfernung von Zigaretten, kein Rauchen mehr in Räumen in denen ein großer Teil der Zeit verbracht wird Vorhergehende Aufhör-Versuche analysieren (was half ? was führte zum Abbruch ?) Die zu erwartenden »Versuchungen« nach dem Aufhören durchgehen und Ausweichstrategien besprechen

Kernpunkte der Beratung
Abstinenz Alkohol Andere
Raucher im Haushalt

vollständige Abstinenz ist Voraussetzung (»kein Zug nach dem Aufhördatum«) Alkoholgenuß während der Aufhörphase ist statistisch mit höheren Rückfallraten verbunden. Der Alkoholkonsum sollte entsprechend eingeschränkt werden Rauchen anderer im Haushalt, besonders des Ehepartners, ist mit geringeren Erfolgsraten verbunden

weitere Beratungsinhalte
Nikotin-Entzugs-Syndrom
Gewichtszunahme
Kaffeekonsum
Gemütserkrankungen

Ist bei starken Rauchern zu erwarten und besteht in: intensivem Verlangen nach einer Zigarette, Reizbarkeit, Angst, Ungeduld und Zorn, Konzentrationsstörungen, Heißhunger sowie Schlafstörungen. Die Symptome beginnen innerhalb weniger Stunden nach der letzten Zigarette und nehmen innerhalb von 2-3 Wochen allmählich ab. Das Nikotin-Entzugs-Syndrom wird durch Nikotin-Ersatz-Therapie deutlich vermindert Raucher nehmen nach Entwöhnung im Schnitt 2,3 kg Körpergewicht zu (wahrscheinlich durch erhöhten Appetit), starke Raucher sowie Frauen nehmen mehr als leichte Raucher und Männer zu Nikotin beschleunigt die Ausscheidung von Koffein. Während der Rauchentwöhnung sollte deshalb der Kaffeekonsum vermindert werden Depressionen sind bei Rauchern häufiger als bei Nicht-Rauchern; da der Erfolg einer Rauchentwöhnung bei zugrundeliegender Depression gering ist sowie die Rauchentwöhnung eine Depression evtl. verstärken kann, sollte vor Rauchentwöhnung eine antidepressive Behandlung eingeleitet werden

Nikotin-Ersatztherapie

Nikotin-Ersatztherapie hat sich für die meisten Patienten als hilfreich und erfolgsfördernd erwiesen

Zusatzmaterial

Viele Verbände und Gesellschaften geben alters-, bildungs- und kulturentsprechendes Informationsmaterial heraus

Schritt 5 (Arrange): Planung der Nachsorge

Vereinbarung der Nachsorgetermine

Der erste Nachsorgetermin sollte innerhalb der ersten Woche nach dem Aufhördatum stattfinden, ein zweiter innerhalb des ersten Monats Erfolg positiv verstärken. Bei fehlgeschlagenem Versuch: Analyse der Faktoren, die zum Mißerfolg führten. Evtl. Überweisung an eine Spezialeinrichtung

*(modifiziert nach: The Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline, JAMA 1996 )

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...