Bronchialkarzinom Aktuell

Maligner Pleuraerguß

Pleuraergüße sind zu 13% maligner Ursache, davon 75% Malignome der Lunge, Brust und Lymphome. 10-24 % aller Patienten mit einem Bronchialkarzinom entwickeln im Laufe der Erkrankung einen malignen Erguß.

Differentialdiagnostisch ist immer auch an folgende Ursachen zu denken: Tbc, Pneumonie, Rechtsherzinsuffzienz, Perikardtamponade; Hypalbuminämie (z.B. bei Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom), subphrenischer Abszeß (Fieber, Zwerchfellhochstand), Pankreatitis (Erguß li., 15 % der Pat. mit akuter Pankreatitis).

Therapeutische Punktion (z.B. mit Bülau-Drainage) bei Dyspnoe und Ergussmenge > 1000 ml. Je nach Konstitution des Patienten sollten zu Beginn pro Sitzung nicht mehr als 1.000-1.500 ml abgelassen werden. Bei rezidivierenden Pleuraergüssen Thoraxsaugdrainage über großlumigen Drainagekatheter über 3-6 Tage. Bei nichttherapierbarer Grunderkrankung wie dem Bronchialkarzinom zusätzlich medikamentöse Pleurodese:

Indikation. Die medikamentöse Pleurodese ist ein palliativer Therapieansatz. Dyspnoe ist das häufigste Symptom eines malignen Pleuraergusses. Ziel der Pleurodese ist, diese zu beheben oder zu mildern. Außerdem sollen Husten, thorakale Schmerzen und Tachypnoe gelindert werden.

Prinzipiell gibt es drei verschiedene Wirkmechanismen:

  1. Pleurodese durch eine mechanisch-physikalische Wirkung, z.B. mit Fibrinklebern
  2. Pleurodese durch Induzierung einer Entzündungsreaktion, z.B. mit Talkum (Mittel der Wahl) und Tetracyklin (cave: sehr schmerzhaft)
  3. Pleurodese durch zytostatische Wirkung z.B. mit Bleomycin und Mitoxandron.


Die Erfolgsraten nach 1 Monat liegen mit Bleomycin und Mitoxantron bei 73-80%, mit Tetracyklin bei 73% und mit Talkum bei über 90%. Insbesondere bei der thorakoskopisch durchgeführten Talkumpuderpleurodese liegt die Rezidivfreiheit nach 12 Monaten bei über 85%, bei den zytostatischen Medikamenten hingegen nur bei 50-80%. Der Pleurodeseerfolg ist von verschiedenen Faktoren, wie dem pH-Wert des Ergusses, der Ausdehnungsfähigkeit der Lunge, der Ergußproduktion und der Grunderkrankung abhängig.

Kontraindikationen. Gerinnungsstörungen

Komplikationen

  • Pneumothorax
  • Hämatothorax
  • Infektion, SIRS
  • Leber- oder Milzverletzung
  • Lungenödem e vacuo bei zu schneller Punktion großer Ergußmengen (> 1000 ml) infolge eines zu starken intrathorakalen Druckabfalls (sehr selten), Pneumothorax e vacuo bei rascher Entlastung chronischer Ergüsse.

Medikamentöse Pleurodese

Talkum, Bleomycin, Tetracyclin, Doxycyclin sing gängige Medikamente der Pleurodese. Am effektivsten ist die Talkuminstillation, die eine Entzündungsreaktion auslöst und damit zu einer Verklebung der Pleurablätter führt. Talkum ist ein natürliches Mineral (Magnesiumsilikat), welches heute industriell steril und asbestfrei ohne Verunreinigungen hergestellt wird. Die Nebenwirkungen der zytostatischen Medikamente sind ebenfalls gering, da sie ohne systemische Wirkung intrapleural verbleiben. Bei geringerem Erfolg und insbesondere Langzeiterfolg sind die Kosten allerdings um ein Vielfaches höher. Grundsätzlich gibt es zwei Methoden der Talkuminstillation: Gabe über einen Pleurakatheter oder alternativ thoraskopisches Pudern.

Vorgehen

  • 3-5 g Talkum unter sterilen Bedingungen in 50 ml 0,9 % NaCl auflösen und in eine Perfusorspritze aufziehen (keine Nadel verwenden, da diese in der Regel verstopft!)
  • Lokalanästhesie z.B. mit 150 mg Lidocain in 50 ml NaCl 0,9 %, über den Pleurakatheter intrapleural instillieren. Eventuell empfiehlt sich auch eine systemische Analgetikagabe (z.B. PCM + Codein p.o. oder Tramal i.v.)
  • Talkuminstillation über den Pleurakatheter mit anschließender Abklemmung des Katheters für 1h.
  • Anschließend Dauersogdrainage. Bei einer Fördermenge < 50 ml/24 h kann der Drainageschlauch gezogen werden. Bei persistierenden Fördermengen über 100 ml/24 h sollte eine erneute Talkuminstillation erfolgen.

Nebenwirkungen

  • Schmerzen 70 %
  • Fieber 4-12 h nach Instillation 16-69 %
  • Infektion bis hin zum Empyem 0-11 %
  • Häufig erhebliche Entzündungsreaktion (CRP-Erhöhung z.B. auf 500 mg/l ist nicht selten!)
  • Selten ARDS, v.a. nach Instillation größerer Talkummengen (> 5 g).

Die Talkumpleurodese, bietet den bestmöglichen Erfolg und stellt weiterhin die kostengünstigste Alternative dar. Die Puderpleurodese erbringt eine Reduktion der Nebenwirkungen, da bei gleichem Erfolg weniger Substanz eingesetzt werden kann, und da sich bei gleichmäßiger Benetzung der Pleura weniger Kammern bilden und die Gefahr der Empyembildung sinkt. Unter diesen Voraussetzungen sind die Nebenwirkungen wie Schmerzen, Fieber, Empyembildung und Lungenfunktionsstörung gut beherrschbar.

Da die Puderpleurodese mittels Thorakoskopie durchgeführt wird ist eine Narkose notwendig, so daß dieses Verfahren einen deutlichen personellen, sowie finanziellen Mehraufwand bedeutet.

Weiterführende Literatur:

»Talc - Rationale and Use in Malignant Pleural Effusions« - Überischtsartikel über medikamentöse Pleurodese
http://www.moffitt.usf.edu/pubs/ccj/v4n2/pharma.html

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...