Bronchialkarzinom Aktuell

Agranulozytose

Infektionen und Agranulozytose nach Chemotherapie

Allgemeines

Granulo- und Thrombozyten erreichen ihre Tiefstwerte meist 10-14 Tage nach Beginn der zytostatischen Therapie (= »Nadir«). Bei Bronchialkarzinomen besteht sollte je nach Behandlungsziel (kurativ, palliativ) ggf. eine Dosisreduktion des nächsten Behandlungszyklus vorgenommen, bzw. evtl. der Therapieintervall verlängert werden. Nach febriler Neutropenie und bei klinischer Notwendigkeit, die volle Dosis zu applizieren, prophylaktisch G-CSF-Gabe (Granulocyten-Kolonie-stimulierender Faktor) erwägen. Eine generelle Überlegenheit eines solchen Einsatzes ist jedoch nicht gesichert. Keine Indikation besteht bei Patienten mit unkompliziertem Fieber (Fieber kleiner 10 Tage, keine Zeichen von keine Zeichen von Pneumonie, Zellulitis, Abszess, Sinusitis, Hypotonie, Multiorgandysfunktion oder invasiver Pilzinfektion).

Risikostratifizierung

Die Einteilung des Risikos aufgrund einer Infektion im Rahmen einer hämato-onkologischen Grunderkrankung erfolgt anhand der zu erwartenden Neutropenie-Dauer. Es werden drei Risikogruppen unterschieden: Niedrigrisikopatient, Standardrisikopatient, Hochrisikopatient.

Risikogruppe Dauer der Neutropenie

Niedrigrisikopatient <= 5 Tage
Standardrisikopatient 6 - 9 Tage
Hochrisikopatient >= 10 Tage

Management der Agranulozytose

Bei Auftreten von Fieber muß eine Anamnese und klinische Untersuchung durchgeführt werden. Fieber bei Agranulozytose ist ein Notfall, der eine sofortige, kalkulierte, antibiotische Therapie erfordert! Nach Infektionsherden und Eintrittspforten suchen. Besonderes Augenmerk sollte auf Haut- und Schleimhäuten, Venenzugänge, Punktionsstellen, Respirationstrakt, Urogenitalsystem, Abdomen und Perianalregion gelegt werden. Zur mikrobiologische Basisdiagnostik gehören obligaterweise Blutkulturen (Wichtig: mind. 3 aerobe und 1 anaerobe Blutkultur sowohl peripher als auch aus ZVK/Port abnehmen. Bei V.a. Kathetersepsis Blutkultur aus jedem Schenkel des Zuganges, Zugang entfernen und Spitze einschicken).

Ergänzend sollten nach Klinik Urinkultur, Stuhlkultur, Haut- / Schleimhautabstriche, Liquorpunktion, Bronchoskopie & BAL durchgeführt werden. An bildgebender Diagnostik stehen Röntgen-Thorax, CT-Thorax und Abdomen-Sonographie zur Verfügung. Bei fehlendem Ansprechen sollte eine erneute Diagnostik nach 72 bis 96 Stunden erfolgen.

Allgemeine Maßnahmen - Expositionsprophylaxe

  • »Schleusenpflege«: Einzelzimmer mit eigener Sanitäreinheit, keine Blumen!
  • Saubere Kittel, Händedesinfektion und Mundschutz für Pflegepersonal, Ärzte und Angehörige obligat.
  • Schleusenpatienten neigen zu Deprivations- und Trauerreaktionen (»Schleusensyndrom«) deshalb psychische Betreuung dieser Pat. (und deren Angehörigen!).
  • Schleusenkost: keine Salate wegen Gefahr der Pseudomonasinfektion, kein Obst, keine Rohkost, kein Schimmelkäse; Zähneputzen ist wegen Mikroverletzungen verboten (Gefahr thrombozytopenischer Blutungen und Bakterieneinschleusung). Möglichst alle parenteralen Zugänge entfernen. Wenn Zugänge unbedingt erforderlich, Bakterienfilter verwenden.

 

Medikamentöse Infektionsprophylaxe

  • Prinzip: »selektive« Dekontamination; Reduktion der körpereigenen Bakterienflora
  • Vor den Mahlzeiten Amphotericin B-Suspension z.B. 4 x 100 mg p.o. (z.B. Ampho-Moronal® Suspension).
  • Chinolon, z.B. 2 x 250-500 mg Ciprofloxacin (Ciprobay®) tägl. p.o.

 

Typisches Keimspektrum

  • Grampositiv: S. epidermidis/aureus, Streptococcus spp., Corynebakterien
  • Gramnegativ: P. aeruginosa, E. coli, Proteus vulgaris, K. pneumoniae, andere Enterobacteriaceae
  • Anaerobier: Clostridium difficile
  • Pilze: Candida spp., Aspergillus spp, Mucor spp.

 

Antimikrobielle Therapie

Eine Indikation zur antibiotischen Therapie besteht bei weniger als 500/µl neutrophilen Granulozyten bzw. bei weniger als 1000/µl mit erwartetem Abfall auf < 500/µl. Fieber bei Agranulozytose ist ein Notfall, der eine sofortige, kalkulierte, antibiotische Therapie erfordert. Das Vorgehen unterscheidet sich nach vermutetem Infektionsherd und Risikogruppe des Patienten:

1.) Fieber unklarer Genese

a) Hochrisikopatient und Standardrisikopatient
Monotherapie mit Cefepim, Ceftazidim,Imipenem/Cilastatin, Meropenem oder Piperacillin/Tazobactam
Duotherapie: Cephalosporin 3. / 4. Generation, Imipenem/Cilastatin, Meropenem oder Tazobactam plus Gentamicin oder Netilmicin oder Tobramycin oder Amikacin

b) Niedrigrisikopatient
Ciprofloxacin plus Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
Alternativ: Ceftriaxon + Aminoglykosid i.v. oder Ceftazidim i.v.

2.) Bei Verdacht auf mykotische Infektion

Amphotericin B, Itraconazol, Fluconazol, liposomales Amphotericin B, Voriconazol, Caspofungin

3.) Venekatheter- und Weichteilinfektionen

Katheter entfernen, bzw. Belassen des Katheters mit einer Antibiotika-Plombe
Cephalosporin 1. / 2. Generation ggf. plus Glykopeptid

4.) Abdominelle und perianale Infektionen

Bei abdominellen Infektionen engmaschige klinische und sonografische Verlaufskontrolle ,breite supportive und symptomatische Therapie, frühzeitiges abdominalchirurgisches Konsil (chirurgisches Vorgehen jedoch nur bei akutem Abdomen)
Carbapenem oder Piperacillin/Tazobactam
Cephalosporin 3. / 4. Generation oder Ciprofloxacin plus Metronidazol
Bei pseudomembranöser Kolitis: Metronidazol, bzw. bei Versagen: Vancomycin

5.) Lungeninfiltrate

Zusätzlich zur Standardtherapie vor allem bei Hochrisikopatienten stets an Aspergillus Infektionen denken: Amphotericin B, liposomales Amphotericin B und Voriconazol

 

Weiterführende Informationen im PDF Format

Diagnostik und Therapie von Infektionen bei Patienten in der Hämatologie und Onkologie (PDF)
Leitlinien der Sektion Infektionen in der Hämatologie/Onkologie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft e.V.

Weiterführende Links zum Thema:

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.

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