Bronchialkarzinom Aktuell

Lungenfunktion

Lungenfunktion und perioperatives Risiko

  • postoperative pulmonale Komplikationen sind genauso häufig wie kardiale Komplikationen. Die häufigsten pulmonalen Komplikationen sind Pneumonie, respiratorische Insuffizienz mit verlängerter Beatmung, Bronchospasmus, Atelektase, Exazerbation einer chronischen Lungenerkrankung
  • Risikofaktoren:
    • Rauchen: auch bei Patienten ohne chronische Lungenerkrankung beträgt das relative Risiko 1.4 - 4.3. Das perioperative Risiko reduziert sich erst nach 8 Wochen Rauchkarenz: das Risiko perioperativer Komplikationen bei Herzoperation (ACVB) beträgt z.B. mit Rauchkarenz 14.5 % und ohne 33 %!
    • Allgemeinzustand (Klassifikation z.B. mittels Goldman Risiko Index, zur perioperativen Risikoeinschätzung): Bei niedriger Belastungstoleranz besteht eine hohe Komplikationsrate. Ist ein Patient z.B. nicht in der Lage, 2 Minuten Fahrrad zu fahren -> ca. 80 % pulmonale Komplikationen bei Herzoperation.
    • Alter: Pulmonale Komplikationen im Alter höher, aber abhängig vom Gesamtzustand > 80 J. und schlechter AZ -> Mortalität ca. 6-10 % > 80 J. und guter AZ -> Mortalität ca. 1 % (abhängig von OP)
    • Übergewicht: Entgegen gängiger Meinung stellt Übergewicht in den meisten Studien keinen signifikanten Risikofaktor dar!
    • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Unabhängig vom Eingriff besteht ein erhöhtes perioperatives Risiko: Relatives Risiko 2.7 - 4.7. Daher sollte eine Obstruktion vor OP aggressiv behandeln werden. Bei einer akuten Exazerbation sollte ein elektiver Eingriff verschoben werden. Therapieoptionen der Obstruktion: physikalische Therapie, Nichtrauchen, Parasympathikolytika, z.B. Ipratropiumbromid (Atrovent 3- 4 x tägl.), bevorzugt langwirksame ß2-Sympathomimetika, evtl. Theophyllin bei weiter bestehender Dyspnoe. Max. 2 Wochen systemische Kortikosteroide bei weiter bestehender Dyspnoe oder noch weiter hochgradig eingeschränkter Lungenfunktion. Eine antibiotische Ther. erfolgt nur bei vorliegendem Infekt und nicht prophylaktisch!
    • Asthma: bei gut eingestellten Patienten (kein exspiratorisches Giemen, Atemspitzenstoß > 80 % der Norm) kein erhöhtes Risiko. Evtl. systemische Kortikosteroide (z.B. 60 mg Prednisonäquivalent) präoperativ. Das Risiko für einen perioperativen akuten Bronchospasmus beträgt ca. 1,7 %.
    • OP-abhängiges Risiko: das Risiko ist um so höher, je näher am Zwerchfell und je länger die OP ist (> 3 h OP-Dauer relatives Risiko ca. 2-5). Das höchste Risiko weisen Thoraxoperationen auf. Auch die Operationstechnik spielt eine Rolle: Bei laparoskopischen Eingriffen ist das pulmonale perioperative Risiko geringer als bei konventionellen Techniken.
  • Präoperative Risikoeinschätzung:
    • Hinweise für bisher unbekannte Lungenerkrankung: Anamnese (Belastungsintoleranz? Chronischer Husten? Unklare Dyspnoe? Raucher?), Befund (z.B. abgeschwächtes Atemgeräusch? Abgeschwächter oder hypersonorer Klopfschall? Exspiratorisches Giemen)
  • Präoperative Lungenfunktionsmessung:
    • erhöhtes Risiko bei FEV1 < 70 % des errechneten Normalwertes oder FEV1/ FVC < 65 %. Ob eine Routineuntersuchung der Lungenfunktion präoperativ sinnvoll ist, wird weiterhin kontrovers diskutiert. Sichere Indikationen sind: Lungenresektion, Raucher bei thorakalem Eingriff oder Operation im oberen Bauchraum sowie bei jedem Patienten mit unklarer Dyspnoe oder anderen pulmonalen Symptomen. Wir empfehlen, alle Patienten mit einem erhöhten perioperativen Risiko mittels Lungenfunktion zu untersuchen.

Tips für die Praxis: Risikoreduktion bei Patienten mit pulmonaler Erkrankung

  • Präoperativ:
    • 8 Wochen keine Zigaretten
    • Obstruktion behandeln
    • bei pulmonalem Infekt OP verschieben
    • Lungenvolumen Manöver (reduziert pulmonale Komplikationen um 50%)
  • Intraoperativ:
    • Dauer < 3 h
  • Postoperativ:
    • Lungenvolumen Manöver (Atemgymnastik)
    • evtl. nicht-invasive assistierte Beatmung (CPAP)
    • Schmerztherapie, z.B. mittels epiduraler Anästhesie oder interkostaler Nervenblockade.

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...