Bronchialkarzinom Aktuell

Zytostatikainduzierte Emesis

Übelkeit und Erbrechen sind die für die Patienten gefürchtetste Nebenwirkungen einer Zytostatikatherapie.

Folgen: Anorexie, Dehydratation, Elektrolytstörungen, Angst, Depression, Aspirationspneumonie, Mallory-Weiss-Syndrom.

Mechanismus: Brechzentrum in Area postrema der Medulla oblongata, Aktivierung durch viszerale, afferente Nervenfasern, oder direkt durch Neurorezeptoren, z.B. für Serotonin, Dopamin, Opiate. Bei Zytostatikagabe Freisetzung von Serotonin (5-HT3) aus enterochromaffinen Dünndarmzellen, Aktivierung des Brechvorganges über 5-HT3-Rezeptoren.

Vor welchen Nebenwirkungen hat der Patient Angst? (Griffin et al., 1996)

  • Übelkeit
  • Müdigkeit
  • Haarausfall
  • Auswirkungen auf die Familie
  • Erbrechen
  • Depression
  • Schlafstörungen
  • Behandlung
  • Injektion


Vor Therapie des zytostatikainduzierten Erbrechens ist eine Unterscheidung in folgende Gruppen sinnvoll:

  • akute Emese: tritt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn der Chemotherapie auf
  • verzögerte Emese: tritt später als 24 Stunden nach Beginn der Chemotherapie auf und kann bis zu sechs oder sieben Tage anhalten
  • antizipatorische Emese: entwickelt sich als Folge von häufiger oder schwerer Nausea/Emese während vorangegangener Chemotherapie.

Risikofaktoren für zytostatikainduziertes Erbrechen sind:

  • vorausgegangene Chemotherapie mit Erbrechen
  • Alter < 35
  • Alkoholabusus
  • weibliches Geschlecht
  • Reisekrankheit
  • hochmaligner Tumor, fortgeschrittenes Stadium
  • hochemetogene Therapie, hoch dosiert, kurze Infusionsdauer, Zytostatikakombinationen
  • Angst


Akut emetogenes Potential von Zytostatika

Hoch Stufe 4
(> 90 % Emeserisiko)

Hoch – moderat Stufe 3
(30–90 % Emeserisiko)

Moderat – gering Stufe 2
(10–30 % Emeserisiko)

Minimal Stufe 1
(< 10 % Emeserisiko)

Carmustin > 250 mg/m2
Cisplatin1) > 50 mg/m2
Cyclophosphamid > 1500 mg/m2
Dacarbazin
Streptozocin

Carboplatin
Carmustin < 250 mg/m2
Cisplatin < 50 mg/m2
Cyclophosphamid < 1500 mg/m2
Cytarabin
Dactinomycin
Daunorubicin
Doxorubicin
Epirubicin
Idarubicin
Ifosfamid2)
Irinotecan
Methotrexat > 250 mg/m2
Mitoxanthron < 15 mg/m2
Oxaliplatin
Procarbazin (oral)
Tomudex

Capecitabin
Cladribin
Docetaxel
Etoposid
5-Fluorouracil
Gemcitabin
Methotrexat 50–250 mg/m2
Mitomycin
Paclitaxel
Topotecan
Tensiposid
Vinorelbin oral

Bleomycin
Busulfan
Chlorambucil (oral)
Fludarabin
Hydroxyurea
Thioguanin
Methotrexat < 50 mg/m2
Vinblastin
Vincristin
Vinorelbin

1) nach Cisplatin in bis zu 90 % verzögertes Erbrechen bis 120 h nach Gabe
2) dosisabhängig, bei sehr hohen Dosen hohe emetogene Potenz

In Kombinationen können auch mittel oder gering emetogene Substanzen hoch emetogen wirken.

Quelle: Hesketh et al. 1997, Abstract

Grundsätze der antiemetischen Therapie

Prophylaxe geht vor Therapie (Eine effektive Prophylaxe der akuten Emese verhindert in ca. 70% der Fälle die Entwicklung verzögerter Emese)

  • Effektive Antiemese mit dem ersten Chemotherapiezyklus beginnen
  • Antiemetikagabe 15- 30 min vor der Chemotherapie zur Prophylaxe der akuten Emese
  • Bei Übelkeit/Erbrechen trotz Antiemetikagabe: Intervention mit stärkeren Antiemetika bzw. Hinzunahme anderer Substanzklassen
  • Orale Zubereitungen der 5-HT3 - Antagonisten sind in bioäquivalenten Dosen genauso wirksam und sicher wie die intravenösen Zubereitungen
  • Zur Verhinderung der verzögerten Emese bei hohen und moderat emetogenen Schemata (Stufe 3 + 4) sind 5-HT3- Antagonisten in Verbindung mit Dexamethason nicht wirksamer als die Kombination Dexamethason plus Metoclopramid
  • Bei hoher- moderat emetogener Chemotherapie (Stufe 3) kann die 3 mg Ampulle Kevatril® in 1 mg Einzeldosen auf bis zu 3 Patienten aufgeteilt werden. Cave: Angebrochene Ampullen nicht aufbewahren

Antiemetische Therapie

  • hohe antiemetische Wirksamkeit: 5-HT3-Rezeptorantagonisten (z.B. Kevatril, Zofran, Anemet), Dopaminrezeptorantagonisten in hoher Dosierung (Paspertin). Immer prophylaktische Gabe in ausreichender Dosierung anstreben, Nutzen von Dosiseskalationen nicht erwiesen.
  • mittlere antiemetische Wirksamkeit: Neuroleptika (Neurocil), Kortikoide
  • geringe antiemetische Wirksamkeit: Benzodiazepine (Tavor), Anticholinergika, Antihistaminika (Vomex).

Alle 5-HT3-Antagonisten sind prinzipiell gleich wirksam, bei Ondansetron ist jedoch eine Gabe 2 x täglich nötig.

Leitlinie zur Prophylaxe und Therapie Chemotherapie induzierter Emese für das Universitätsklinikum Lübeck

Therapieleitlinie (Die angegebenen Dosierungen gelten für Erwachsene)

Emese

Hoch emetogene
Chemotherapie (Stufe 4)

Hoch – moderat emetogene
Chemotherapie (Stufe 3)

Moderat – gering emetogene
Chemotherapie (Stufe 2)

Gering emetogene
Chemotherapie (Stufe 1)

Akut
Tag 1, 15–30 min
vor der Chemotherapie

Dexamethason 12-20 mg iv
plus Granisetron (Kevatril®)*
3mg iv

Dexamethason 12-20 mg iv
plus Granisetron (Kevatril®)* 1-3
mg iv

Metoclopramid 30 mg i.v./p.o.
nach Bedarf

keine präventiven
Maßnahmen

Verzögert
Tag 2—4 nach der
Chemotherapie

First line
Dexamethason 8mg po 2x/Tag
plus
Metoclopramid 30 mg po 3x/Tag

First line
Dexamethason 8 mg po 2x/Tag
plus/minus
Metoclopramid 30 mg po 3x/Tag

keine präventiven Maßnahmen,
bei Beschwerden:
Metoclopramid 30 mg po 3x/Tag

keine präventiven
Maßnahmen

Therapieoptionen bei Auftreten von Übelkeit und Erbrechen
trotz »optimaler« Prophylaxe

1. zusätzliche Gabe von Dimenhydrinat (Vomex A Dragees®) 50- 100 mg bis 4x / Tag oder Vomex Supp (bis zu 3 x 150 mg)
2. Austausch von Metoclopramid mit:

  • Haloperidol (Haldol®) 1-2mg po 2x/Tag oder
  • Levomepromazin (Neurocii®) 12,5 mg bis zu 4x/Tag

3. bei Auftreten von antizipatorischer Emese zuätzliche Gabe von Lorazepam (Tavor®) 1 mg po Vorabend und Morgen des Therapietages
4. bei Versagen von Punkten 1 und/oder 2 Austausch von
Metoclopramid mit Granisetron (Kevatril®> 2mg po 1x/Tag

*Bei Unverträglichkeit von Granisetron steht alternativ der 5HT3-Antagonist Ondansetron (Zofran®) zur Verfügung.
Bei mehrtägigen Therapieschemata sollte die Prophylaxe der akuten Emese an jedem Therapietag durchgeführt werden.


Bei hochemetogener, auf Cisplatin basierender Chemotherapie gibt es mit Aprepitant (Emend®) eine neue Therapieoption zur Prophylaxe des verzögerten Erbrechens. Zusätzlich zu Glukokortikoiden und einem 5-HT3-Antagonisten werden 125 mg Emend 1 h vor Chemotherapie sowie je 80 mg an Tag 2 und Tag 3 morgens gegeben.

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...