Bronchialkarzinom Aktuell

Ektope ACTH-Produktion

Der ektope ACTH-produzierende Tumor ist die zweit- bis dritthäufigste Ursache für einen Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom). Häufigste Ursache ist der klassische Morbus Cushing, das ACTH-produzierende Hypophysenadenom, mit etwa 80 % der Fälle. In 10 – 20 % befindet sich eine ektope ACTH-Produktion. Dies läßt sich häufig aufgrund der klinischen Symptomatik unterscheiden, die bei der ektopen ACTH-Produktion sehr viel ausgeprägter und rasch progressiv ist. Leitsymptom ist hier vor allem eine ausgeprägte Hypokaliämie. Bei einer Hypokaliämie kommt es im EKG zur Abflachung der T-Welle, Ausbildung einer U- Welle (nach der T- Welle), Verschmelzung von T- und U-Wellen, Arrhythmien. Desweiteren ist eine Digitalis- Überempfindlichkeit zu beobachten. Die Tabelle vier nennt die häufigsten zugrunde liegenden Tumorarten.

Tumoren mit ektoper ACTH-Bildung

Kleinzelliges Bronchialkarziom

ca. 45 %

Thymuskarzinoide

ca. 15 %

Bronchialkarzinoide

ca. 10 %

Inselzell-Tumor

ca. 10 %

andere Karzinoid-Tumoren

ca. 10 %

Andere

ca. 5 – 10 %


Bei der ektopen ACTH-Produktion finden sich deutlich höhere ACTH-Werte, als dies beim Hypophysenadenom der Fall ist. Beim adrenalem Hypercortisolismus ist die ACTH-Produktion ja supprimiert. Im Dexamethason-Test, der die führende diagnostische Maßnahme darstellt, sind die Cortisolwerte, wie auch die ACTH-Werte, nicht supprimierbar. Im Stimulationstest mit Corticotropin-Releasing-Hormon kommt es in 80 – 90 % der Fälle nicht zu einem ACTH-Anstieg, der für das Hypophysenadenom typisch ist. Wie oben erwähnt, findet sich in der Mehrzahl der Fälle eine ausgeprägte Hypokaliämie; diese ist Ausdruck einer begleitend auftretenden verminderten Aktivität der 11-beta-Dehydrogenase, die für die renale Metabolisierung von Cortisol zu Cortison verantwortlich ist. Aufgrund des relativen Mangels an Enzymaktivität kommt es daher zu einer ausgeprägten mineralocortikoiden Wirkung von Cortisol.

Pathophysiologie
Pathogenetisch liegt dieser ektopen ACTH-Produktion die Mehrsekretion des Vorläufer-Moleküls Proopiomelanocortin (POMC) zugrunde; die POMC-mRNA wurde mittels in situ Hybridisierung in der Mehrzahl der Tumoren gefunden. Da die POMC-Prozessierung inkomplett ist, finden sich bei diesen Patienten häufig im Tumorgewebe wie auch serologisch Split-Produkte mit zum Teil sehr unterschiedlicher biologischer Aktivität.

Klinik
Die Symptome des Cushing-Syndroms sind durch die verstärkte hormonelle Wirkung der Kortikoide auf die Zielgewebe bedingt.

  • Vollmondgesicht
  • Stammfettsucht
  • Diabetische Stoffwechsellage
  • Hypertonie
  • Hypogonadismus
  • Osteoporose
  • Hautatrophien, Striae rubrae
  • Muskelschwäche und -atrophie
  • Hirsutismus
  • Hypokaliämie
  • Antriebsarmut, Depression

Therapie
Wenn irgendmöglich, ist die Therapie chirurgisch, bis zur Operation respektive auch palliativ ist in der Mehrzahl der Fälle eine adrenolytische Therapie sinnvoll. Diese erfolgt in erster Linie mit Ketokonazol und Metyrapon. Bei hierdurch induzierter Nebennierenrindeninsuffizienz erfolgt eine begleitende Therapie mit Hydrocortison.

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...