Bronchialkarzinom Aktuell

Tumorhyperkalzämie

Eine Hyperkalzämie repräsentiert die häufigste endokrine paraneoplastische Problematik eines malignen Tumors; sie wird bei ca. 5 % aller Tumormanifestationen gefunden. Die Inzidenz beträgt - in Abhängigkeit von der untersuchten Population - zwischen 10 und 20 %; daher ist bei hospitalisierten Patienten die Tumorkalzämie die häufigste Ursache, bei ambulanten Patienten folgt sie an zweiter Stelle hinter dem primären Hyperparathyreoidismus. Die häufigsten Ursachen, respektive zugrunde liegenden Tumoren, sind in der Tabelle 3 genannt.

Ursachen der Tumorhyperkalzämie

Lunge

ca. 25 %

Mamma

ca. 20 %

Plasmozytom

ca. 10 %

Tumoren der Kopf- und Halsregion

ca. 8 %

Tumoren des urogenitalen Traktes

ca. 8 %

Oesophagus

ca. 6 %

gynäkologische Tumoren

ca. 5 %

Lymphome

ca. 4 – 5 %

Andere

ca. 10 %


In der Mehrzahl der Fälle, nämlich 80 %, liegt der Hyperkalzämie eine Tumorproduktion des Parathormon-related peptide (PTH-rP) zugrunde. Aufgrund seiner PTH-ähnlichen Struktur und der Bindung an einen gemeinsamen Rezeptor sind die laborchemischen wie auch klinischen Veränderungen weitgehend identisch mit dem primären Hyperparathyreoidismus. Entsprechend findet sich neben der Hyperkalzämie eine Hypophosphatämie aufgrund des phosphaturischen Effektes dieses Peptids wie auch eine Hyperkalziurie. Die Serumkonzentration des intakten Parathormon ist deutlich supprimiert, auch die Spiegel von 1,25 - Dihydroxycholecalciferol.

Die Hyperkalzämie wird hierbei entweder durch die Parathormon-ähnlichen Wirkungen auf den Knochen verursacht, wie auch durch eine direkte osteolytische Wirkung über eine Aktivierung von Osteoklasten in unmittelbarer Nachbarschaft von Knochenmetastasen. Insbesondere bei Bronchial- und Nierenzellkarzinomen entsteht die Hyperkalzämie humoral über die Parathormon-ähnlichen Wirkungen, da diese auch ohne Hinweis für eine vorliegende Knochenmetastasierung entstehen kann. Ein weiterer und nicht zu vernachlässigender Grund für das Entstehen von einer Hyperkalzämie ist eine Mehrsekretion von 1,25-Dihydroxycholecalciferol; dieses wird vor allem bei Patienten mit einem Lymphom beobachtet. Ähnlich wie bei der Sarkoidose liegt hier eine erhöhte extrarenale Bildung von 1,25-Dihydroxycholecalciferol vor. Therapeutisch hat dies Konsequenzen, da diese von der Hyperkalzämie auf die Gabe von Glukokortikoiden gut anspricht. Schließlich entsteht eine Hyperkalzämie bei osteolytischen Läsionen durch eine Mehrsekretion von Knochen-abbauenden Zytokinen, insbesondere Interleukin 1, Tumor-Nekrosefaktor, Interleukin 6 und TGF.

Aufgrund dieser geschilderten Zusammenhänge ist die Diagnose einer Tumorhyperkalzämie einfach zu stellen; eine Hyperkalzämie bei niedrigen Werten von Parathormon ist die wegweisende Konstellation. Die Therapie folgt im wesentlichen den medikamentösen Grundsätzen der Therapie der Hyperkalzämie bei einem Hyperparathyreoidismus, im Vordergrund stehen Rehydrierung, Gabe von Schleifendiuretika, Calcitonin und vor allem von Bisphosphonaten. Insbesondere die intravenöse Gabe von Pamidronat in einer Dosis von 60 - 90 mg je nach Klinik alle zwei bis drei Monate hat sich hier als sehr effektiv erwiesen. Wie oben erwähnt, spielt auch die Gabe von Glukokortikoiden eine bedeutsame Rolle, so bei Patienten mit einer Hyperkalzämie im Rahmen eines Plasmozytoms oder Lymphoms.

Symptomatisch werden die Patienten bei ausgeprägter Hyperkalziämie (> 2,7 mmol/l), ab Werten > 3,5 mmol/l spricht man von einer hyperkalziämischen Krise. Organmanifestationen sind:
Niere: Polyurie, Polydipsie, Dehydratation, später Anurie, akute Nierenschädigung, Nephrokalzinose, Nephrolithiasis
Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme, selten gastroduodenale Ulzera oder Pankreatitis
Muskulatur: Muskelschwäche, Obstipation bis zum Ileus
Herz: Bradykardie, Vorhof- und Kammerarrhythmien
ZNS: Müdigkeit, Lethargie, Sehstörungen, Psychose, Somnolenz, Koma

Diagnose
Labor: Routinelabor einschließlich Ca2+, Phosphat, K+, Na+, Cl -, Retentionsparametern, alkalische Phosphatase, Albumin
Bestimmung von intaktem PTH, ggf. PTH-RP
Bildgebung: Ausschluß von Osteolysen
EKG: QT-Zeit (verkürzt ?), PQ-Zeit (verlängert ?), T-Welle verbreitert, Bradykardie, Arrhythmien

Therapie in der Akutsituation

  • Hydratation, NaCl 0,9 %, mindestens 2000-3000 ml, mit Überwachung von Elektrolyten und Retentionswerten
  • bei inadäquater Diurese Furosemid/ Lasix®
  • Biphosphonate: Pamidronat/ Aredia® 60-90 mg i.V. (als Infusion, 1 mg/min), teuer!
  • Kortikosteroide, z.B. Prednisolon/ Decortin H® 1 mg/kg KG i.V.
  • bei ungenügender Kalziumsenkung: Calcitonin 4-6 x 100 IE/d s.c.
  • Dialyse bei ausgeprägter Niereninsuffizienz

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...