Bronchialkarzinom Aktuell

Syndrom der inappropriaten ADH-Sekretion (SIADH)

Die tumorbedingte Sekretion von ADH (Vasopressin) führt zu den typischen Zeichen der Wasserintoxikation mit einer verminderten Serumosmalalität, einer Hyponatriämie und erhöhten Urinosmolalität. Bei Natriumwerten unter 120 mmol/l entstehen gravierende klinische Probleme, beginnend mit einer Somnolenz bis hin zur Bewußtlosigkeit, Koma und Krämpfen. Eine Hyponatriämie mit Werten unter 110 mmol/l weist eine Mortalität von 20 – 30 % auf. Die häufigste Ursache für ein SIADH ist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom, gefolgt von anderen neuroendokrinen Tumoren wie beispielsweise Karzinoiden, oder auch kleinzelligen Karzinomen von Cervix und Prostata. Seltenere Ursachen sind Plattenepithelkarzinome der Kopf- und Halsregion, Colonkarzinome und Lymphome. Wie oben erwähnt, sind die typischen biochemischen Zeichen eine ausgeprägte Hyponatriämie und ein konzentrierter Urin. Die ADH-Konzentrationen im Serum sind zum Teil exzessiv erhöht. Die molekularen Grundlagen der Erkrankung sind heute noch nicht endgültig aufgeklärt; da neuroendokrine Vorläuferzellen dieser Tumoren (z.B. Bronchialzellen) auch ADH-Immunreaktivität zeigen, muß man hier möglicherweise mehr von einer exzessiven eutopen als ektopen Sekretion ausgehen. Die Paraneoplasie ist letztendlich Ausdruck der fehlenden physiologischen Regulation der ADH-Sekretion, die angesichts der Hyponatriämie und Plasmaexpansion nicht supprimiert wird. Möglicherweise tragen DNA-Rearrangements oder transaktivierende Faktoren, die im malignen Gewebe exprimiert werden, dazu bei, dass die Genpromotoren für das Hormon aktiviert werden.

Bei jedem hospitalisierten Patienten muß bei einer Hyponatriämie in erster Linie an ein SIADH gedacht werden; diese stellt auch gleichzeitig die häufigste Ursache für eine Hyponatriämie bei diesen Patienten dar. Die therapeutischen Optionen bestehen in erster Linie in der Gabe von isotoner Kochsalzlösung, begleitet mit der Gabe von Schleifendiuretika. Diese simultane Gabe führt dazu, dass es nicht weiter zu einer Volumenexpansion kommt. Von größter Bedeutung für die Therapie ist eine langsame Anhebung der Serum-Natrium-Werte, mit einer Geschwindigkeit von etwa 0,5 mmol/l/Std., bis die Natriumkonzentration im Serum etwa 120 – 125 mmol/l erreicht.

Zentrale pontine Myelolinolyse
Ein rascheres Anheben der Natriumkonzentration birgt die hohe Gefahr der zentralen pontinen Myelolinolyse. Dazu kommt es, wenn zu schnell von aussen Elektrolyte zugefügt werden. Bei fehlender entsprechender rascher Syntheserate der verlorenen organischen intrazellulären Osmole kommt es zur Zellschrumpfung, dies führt zum Zelltod, vorwiegend der myelinproduzierenden Oligodendrozyten. Von der Demyelinisierung ist vor allem der orale dorsale Brückenfußes mit unterschiedlicher Beteiligung von thalamischen oder benachbarten Hirnstammstrukturen betroffen. Leitsymptome sind eine progrediente Vigilanzstörung, (spastische) Tetraparese und komplexe Okulomotorikstörung. Desweiteren kann es zu Paresen kaudaler Hirnnerven, selten N. facialis, Bewußtseinstrübung, zerebralen Anfällen, Desorientiertheit, evtl. Locked-in-Syndrom mit letalem Ausgang kommen.

Therapie des SIADH
Zur Therapie des SIADH ist ein Versuch mit Demeclocyclin sinnvoll. Demeclocyclin ist ein altes Tetrazyklin, welches nur oral appliziert werden kann und zu 65 % enteral resorbiert und renal sowie biliär eleminiert wird. Demeclocyclin verursacht einen dosisabhängigen Diabetis insipidus indem es die ADH-Wirkung in den Sammelrohren blockiert. Einsatz der Wirkung nach Stunden bis Wochen. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Photosensibilität, gastrointestinale Beschwerden und Gefahr des Nierenversagens. Kontraindikationen sind chronisches Nierenversagen und Leberschäden.
Ein neuer Therapieansatz ist Tolvaptan (Samsca R), Die Substanz ist ein Antagonist des V2-Vasopressin-Rezeptor.
EMEA-Zulassung für Tolvaptan: Erste orale Therapie der Hyponatriämie bei SIADH www.journalmed.de

Röntgenbilder

Röntgen Thorax - Kleinzelliges Bronchialkarzinom, Stadium T3 im rechten Oberlappen

Staging

Bei radiologischem Tumorverdacht kann in ca. 70% der Fälle bronchoskopisch ein Tumor histologisch gesichert werden.

Neue Therapiensätze

Neben den beiden im letzten Jahr neu zugelassenen Substanzen zur Therapie des Nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms Erlotinib – Tarceva® und Pemetrexed ...